豪華客船「タイタニック号」は，1912年の処女航海で氷山と衝突して1513人の犠牲者（犠牲者数は他の説もあります）を出して沈没しました。映画にもなっていますから，皆さん，ご存知だと思います。
「タイタニック」という船名はギリシャ神話の巨人の神「タイタン（ティーターン:Titan）」からとられていて，巨大で剛健であると言う意味が込められています。ちなみに，土星の衛星「タイタン」は水星よりも大きいそうです。またゴルフクラブや，眼鏡フレームに使われる「チタン」として知られる元素（元素記号:Ti，原子番号:22）も同じ語源です。
■品質管理の観点から
多数の死者をだした沈没の直接的な原因は氷山との衝突ですが，その遠因になったものはいくつかあります。品質管理的に言えば「流出原因」と「発生原因」の「なぜなぜ分析」とでも言えるかと思います。
まず「なぜ」多くの犠牲者が出たのか・・・
当時は大型客船は沈没までに時間がかかることが常識となっており，救命ボートが乗船可能な人数分用意されていませんでした。
もちろん，当時の法的規制に対しては充分な数（1178人分）が用意されていましたが，処女航海であるタイタニックの船員は充分な訓練を受けていませんでした。そのため，救命ボートを吊り下げる装置やロープが定員を乗せたボートを支えきれるか判断ができず，先にボートを海面に下ろしたため，定員数を乗せないまま離船したボートも多かったそうです。
このことが，2200人の乗員に比べて犠牲者が多くなった原因の一つと言われています。一旦離船した救命ボートも，沈没後すぐに救助に向かうと，遭難者が舷側にしがみついて沈没することを恐れて１艘しか溺者救助に向かわなかったそうです。海水温が低く，海に投げ出された人達は低体温症や心臓麻痺で，長く持たなかったことも原因の一つと言われています。
近くを航行中の船もあったのですが，船長が氷山を恐れて近づかなかったそうです。（後に査問委員会にかけられました）
次に「なぜ」氷山の衝突で大きな穴があいたのか・・・
「タイタニック」は，防水隔壁で16区画に分けられており，簡単には沈没しない構造になっていました。
氷山はタイタニックの船体を撫でるように衝突したため，衝撃が小さくて，ブリッジでは最初は回避できたのではないかと思われたそうです。実際に亀裂は数センチくらいの幅しかなかったそうです。ところが，当時は知られていなかった「低温脆性」の影響で，船腹の鉄はもろくなっていたため，亀裂は長い範囲に渡り，複数の防水区画に浸水しました。
氷山は，１割くらいしか水上に出ていません。喫水下での被害が大きかったのだと思います。
最後に「なぜ」氷山が発見できなかったのか・・・
当該海域には流氷群の危険が船舶通信で警告されていましたが，北大西洋ではこの時期に良くあることと見過ごされました。また，たまたま前日に無線機が故障していて，通信士達は溜まった乗客の電報発信に忙殺されていました。
さらに悪いことに，双眼鏡が入ったロッカーの鍵が引継ぎされないまま，担当の船員が下船していたそうです。そのため，見張りを肉眼で行うことになり，発見が遅れたといわれています。
ただし衝突は深夜であり，双眼鏡がどこまで有効であったかについては，疑問もあります。
■失敗を繰り返さないために
上記のことから，失敗を繰り返さないためには，以下のようなことが考えられます。
1.充分な訓練
船員の訓練が充分であれば，救命ボートに定員数を乗せないまま離船するようなことは無かったでしょう。
低温の水中での生存可能な時間は，経験的には知られていたと思います。充分な訓練を受けて「プライド」を持った船員であれば，直ぐに溺者救助に向かったのではないでしょうか。
2.情報の公開
救命ボートを吊り下げる装置やロープは，施工時にテストされており，定員以上の乗客を乗せても大丈夫でした。このことは，船員の間に周知されていなかったようです。また，救命ボートには定員以上に実際にどれだけの人数が乗れるのかも，知られていなかったようです。
3.過信しない
タイタニックは，その構造から「不沈客船」と呼ばれ，簡単には沈まないと思われていましたが，衝突から沈没まで2時間40分しか持たなかったそうです。
4.引継ぎの悪さ
双眼鏡の有効性はともかく，入っているロッカーの鍵の引継ぎが悪かったのは事実です。
5.危険への嗅覚
「充分な訓練」にも関係するかも知れませんが，危険を察知する嗅覚のようなものが鍛えてあれば「流氷群の危険」を真剣に受け止めたと思います。
上記は，システム開発プロジェクトでも似たようなことが言えます。
充分な訓練を施した要員を集め，必要な情報を正しいタイミングで公開する。
また自分の力を過信しないで，専門家の意見を尊重する。工程の引継ぎは確実に行い，懸案事項を明確にする。
システム開発でなくてもプロジェクトをやっていると，何となく「キナ臭い」感じがすることがあります。大体は，どこかで仕様や作業内容の不整合がおきていたり，顧客やチーム内の担当者の言うことが微妙にブレてきたりしています。
やはり「嗅覚」を磨いておかないといけません。
■低温脆性について
鋼の低温脆性は，第二次世界大戦の「リバティ級貨物船」の沈没事故で発見されました。昨年の8月3日の当メルマガで，私が書いた文章の中に「工学上の三大事故」があり，そこで少しだけ触れています。
タイタニックの沈没は1912年ですから，発見まで30年以上経っています。
低温脆性は，利用が想定される温度環境下で実験をすれば，簡単に見つけることができるはずなのですが，残念ながら人間の頭はそういう風には働かないものなのでしょう。
余談ですが，スペースシャトルのチャレンジャー号の事故の時に，事故調査委員であったノーベル賞物理学者のリチャード・ファインマンが，事故の原因になったＯリングを氷水に漬けて低温で物性が変わる（脆くなる）ことを示した逸話があります。
システム開発の場合でも「想定される利用環境化」でのテストの重要性を忘れないようにしたいと思います。
■最後に・・・
銀河鉄道の夜
宮沢賢治のこの本には，タイタニックの事故をモチーフにしたと思われる部分があります。美しい文章ですので，ご一読をお勧めします。
■参考資料
Wikipedia「タイタニック」
「タイタニック号の最期」ウォルター・ロード著
■執筆者プロフィール
上原 守 harvey.lovell@gmail.com
ITC,CISA,CISM
エンドユーザの立場から，ユーザのシステム部門，ソフトハウスでの経験を活か
して，上流から下流まで，幅広いソリューションが提供できることを目指してい
ます。
