ある医療機関で会計システムの導入についてお話する機会があった。会計システムの話は、気がつけば消費税の処理をどのようにするのかという話になって、それが、システムの話を超えて、消費税そのものの矛盾にいきあたった。その矛盾となった話は、損税問題である。
損税とは、預かった消費税より、支払った消費税が多い。つまり、その医療機関に消費税を転化、資金的に負担させた金額をいう。
医療機関の提供する公的な医療保障制度に係る診療行為等に対する患者からの窓口へ支払う医療費には、消費税が含まれていない。しかし、この診療行為を行うに当たって治療に使われる薬品、診療材料、検査料等の医業原価や販売費および一般管理費に含まれる購入費の多くは、一般企業同様に取引業者に対して消費税分を付加して支払うのである。つまり、収入は消費税が非課税取引であるため、消費税額分は付加されず、支出のうち課税取引の取引先には消費税を付加して支払うことによるアンマッチな状況が医療機関にすべてしわ寄せされているのである。最終的な消費者は、明らかに医療行為の提供を受ける患者のはずである。それではなぜ、サービスを提供している医療機関が負担しなければならないことになるのか。この矛盾を知るためには、消費税の仕組みを今一度考えてみる必要がある。
（消費税の仕組み）
消費税とは、消費一般に広く公平に課税する間接税である。ほぼすべての国内における商品の販売、サービスの提供及び保税地域から引き取られる外国貨物を課税対象とし、取引の各段階ごとに５％（うち１％は地方消費税）の税率で課税される。
消費税は、事業者に負担を求めるものではなく、税金分は事業者が販売する商品やサービスの価格に含まれて、次々と転嫁され、最終的に商品を消費し又はサービスの提供を受ける消費者が負担することとなる。
生産、流通の各段階で二重、三重に税が課されることのないように課税売上げに係る消費税額から課税仕入れ等に係る消費税額を控除し、税が累積しない仕組みとなっている。課税仕入れとは、事業者が、事業として他の者から資産を譲り受け、若しくは借り受け又は役務の提供を受けることをいう。ただし、課税仕入れに該当しないものとして、社会保険診療報酬などの非課税取引が列挙されている。
納税義務者は、製造、卸、小売、サービスなどの各段階の事業者である。
この消費税の仕組みと非課税取引によって、医療機関にしわ寄せされることになるのである。
税率改定後の国税庁のホームページにおいても、「非課税範囲の拡大に関し、これまでの税調答申において指摘された問題点」と題して次のように記述している。「そもそも課税ベースの広い消費税としての基本的な性格に反する。前段階税額控除の仕組みが非課税関連分野で機能しなくなるため、税の累積が生じることを通じて経済活動に歪みをもたらすこと等により、消費税の「中立性」や「簡素性」を大きく損なうことにつながる。特に転々流通する物品を非課税とする場合には、その影響は大きくなる。」として、このしわ寄せを認識している。
（医療機関を課税事業者に改める）
医業収入の多くの部分は、非課税取引によるものとなっているため、最終消費者というべき患者や社会保険診療報酬基金からの収入には、消費税は含まれていない。（厚生労働省の説明によれば、非課税による負担分は診療報酬におりこみ済みとのことであるが、医療機関側の納得が得られていない。）
現在、「損税」となっている医療機関の仕入れに係る消費税（控除対象外消費税）を是正するために、医療に関する行為を原則非課税から「原則課税」へ転換すべきである。
また、輸出取引と同様にゼロ税率とすれば、医療機関にしわ寄せされることがなくなる。社会政策的な配慮から課税することが適当でない取引との理由によるならば、むしろ、ゼロ税率とすべきはずであるが、財政収入の確保の観点からは、ゼロ税率とせずに、課税取引への転換が望まれる。
したがって、医療機関における損税問題の解消策は、税が累積しない消費税の仕組みと非課税売上げという２つの要因の矛盾を解消することに行きつくこととなる。
現在、「損税」となっている医療機関の仕入れに係る消費税（控除対象外消費税）を控除するためには、応益負担の考え方に従い、医療に関する行為を原則非課税から「原則課税」への転換が必要である。医療費負担に困窮する者については、例えば、申請により消費税負担相当額の公的負担を措置する制度の創設等を検討することで、政策的配慮に代える。そして、医療費全体の課税ベースを拡大していくことで損税問題が解消できるならば、国等に対する消費税も増収となり、政策的配慮措置の代替財源も確保できるから、この問題も一考の余地があるのではないだろうか。
■執筆者プロフィール
中川 秀夫（なかがわ ひでお）
税理士、ＩＴコーディネーター、ＣＦＰ（１級ＦＰ技能士）、
不動産コンサルティング技能登録者
ＩＴ投資に関する支援を新機軸に経営計画、
建設投資、不動産に関する業務サポートを展開中 。
お問合せ先：naka.h@dream.com
